Le plancher pelvien : ce qu'il est, pourquoi il s'affaiblit, et comment le renforcer

La plupart des gens entendent parler du plancher pelvien après un accouchement, ou quand des problèmes d'incontinence apparaissent. À ce stade, le muscle est souvent affaibli depuis des années. Cet article explique ce qu'est réellement le plancher pelvien, pourquoi il se fragilise, et ce que les données cliniques disent sur la façon de le renforcer.

 

Ce qu'est le plancher pelvien

 

Anatomie

Le plancher pelvien est un ensemble de muscles et de tissus conjonctifs qui forment une structure en hamac à la base du bassin. Il s'étend du pubis à l'avant jusqu'au coccyx à l'arrière, et d'un ischion à l'autre. Il soutient par le bas la vessie, l'utérus ou la prostate, et le rectum, empêchant ces organes de descendre sous la pression constante de la gravité et des forces abdominales générées par la respiration, le mouvement et l'effort.

Les muscles principaux sont le releveur de l'anus, composé du pubococcygien, de l'iliococcygien et du puborectal, ainsi que le coccygien. Ensemble, ils forment une structure dynamique et réactive : ils se contractent de façon réflexe lors d'une toux, d'un éternuement ou d'un effort physique pour prévenir les fuites, et se relâchent pour permettre la miction, la défécation et la pénétration.

Le plancher pelvien est innervé par le nerf pudendal et des branches du plexus sacré. Son double rôle, soutien structurel et réponse dynamique, signifie qu'un manque de tonus comme une tension excessive peuvent provoquer des dysfonctionnements. Un plancher pelvien insuffisamment entraîné perd sa capacité à se contracter suffisamment. Un plancher hypertonique perd sa capacité à se relâcher, ce qui entraîne d'autres problèmes : douleurs, vaginisme et difficultés à la pénétration.

 

Qui a un plancher pelvien

Tout le monde. Le plancher pelvien est présent dans tous les corps, quel que soit le sexe. Chez la femme, il entoure l'urètre, le vagin et l'anus. Chez l'homme, il entoure l'urètre, la base du pénis et l'anus. Ses fonctions, continence, soutien des organes pelviens et fonction sexuelle, sont universelles. La littérature clinique s'est historiquement concentrée sur les femmes, notamment dans le contexte post-partum, mais les dysfonctionnements du plancher pelvien sont également documentés chez les hommes, et l'entraînement est tout aussi pertinent et efficace dans les deux cas.

 

Pourquoi le plancher pelvien se fragilise

Le plancher pelvien est soumis à plusieurs types de contraintes qui réduisent progressivement sa force et sa réactivité au fil du temps.

La grossesse et l'accouchement. Le poids d'un utérus en croissance exerce une pression descendante soutenue sur le plancher pelvien tout au long de la grossesse. L'accouchement par voie basse, en particulier un travail prolongé, un bébé de grande taille ou un accouchement instrumentalisé, peut étirer et endommager le releveur de l'anus et le nerf pudendal, parfois de façon significative. La césarienne ne protège pas totalement contre les dysfonctionnements du plancher pelvien, car la pression prénatale se produit quelles que soit les modalités de l'accouchement.

Les changements hormonaux. Les oestrogènes soutiennent l'élasticité et le tonus des tissus du plancher pelvien. Les bouleversements hormonaux de la périménopause et de la ménopause entraînent une détérioration progressive de la qualité des tissus qui, sans entraînement ciblé, se traduit par une perte mesurable de la force du plancher pelvien. C'est pourquoi les taux d'incontinence urinaire augmentent significativement après la ménopause.

L'augmentation chronique de la pression abdominale. Le port répété de charges lourdes, la constipation chronique, la toux persistante (notamment liée au tabac) et les exercices à fort impact sans engagement adéquat du plancher pelvien exercent une contrainte soutenue qui contribue avec le temps à son affaiblissement et à son abaissement.

La sédentarité. Comme tous les muscles squelettiques, le plancher pelvien perd en force et en tonus faute de sollicitation. Contrairement à la plupart des muscles, il est rarement exercé délibérément et ne reçoit aucun stimulus d'entraînement dans le cadre des activités quotidiennes habituelles.

 

Ce qui se passe quand il s'affaiblit

L'affaiblissement du plancher pelvien produit un ensemble de symptômes dont la gravité dépend du degré d'insuffisance musculaire. Les trois plus significatifs sur le plan clinique sont l'incontinence urinaire, le prolapsus des organes pelviens et les dysfonctions sexuelles.

L'incontinence urinaire d'effort

L'incontinence urinaire d'effort, la perte involontaire d'urine lors d'un effort, d'une toux, d'un éternuement ou d'une activité physique, est la manifestation la plus courante de l'affaiblissement du plancher pelvien. Elle survient quand la pression abdominale dépasse la pression de clôture urétrale qu'un plancher pelvien affaibli ne peut plus maintenir. En France, elle touche environ une femme sur quatre après 35 ans, selon les données de la Haute Autorité de Santé. Les estimations européennes placent la prévalence de l'incontinence urinaire chez les femmes adultes entre 25 % et 45 %.

Haute Autorité de Santé (HAS) / ANAES (2000). Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme. Service des recommandations et références professionnelles.

 

Le prolapsus des organes pelviens

Quand le plancher pelvien ne peut plus soutenir correctement les organes pelviens, l'un d'eux ou plusieurs, vessie, utérus ou rectum, peuvent descendre vers ou à travers l'ouverture vaginale. Le prolapsus va du stade léger, décelable uniquement à l'examen, au stade sévère, source d'inconfort important et d'altération fonctionnelle. Il est fortement associé à l'accouchement, mais survient aussi chez les femmes nullipares en raison d'efforts chroniques ou de changements hormonaux.

 

Les dysfonctions sexuelles

La diminution de la force du plancher pelvien est associée à une réduction du tonus vaginal, à une diminution des sensations pendant la pénétration, à des difficultés à atteindre l'orgasme et à des douleurs pendant les rapports. Ces conséquences sont détaillées dans notre article dédié au plancher pelvien et au plaisir. Ce qui importe ici, c'est qu'elles partagent une cause commune avec les dysfonctionnements de continence et répondent au même entraînement.

 

Ce que disent les recommandations cliniques

La rééducation du plancher pelvien est la recommandation clinique de première intention pour l'incontinence urinaire d'effort dans l'ensemble des grandes recommandations européennes et internationales.

En France, la rééducation périnéale est inscrite dans le code de santé publique en tant qu'intervention clinique reconnue depuis 1985. Elle est systématiquement prescrite en post-partum et en cas d'incontinence d'effort. La HAS reconnaît plusieurs modalités d'entraînement : exercices supervisés, biofeedback, électrostimulation et rééducation par cônes vaginaux.

Haute Autorité de Santé (HAS) / ANAES (2000). Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme. Service des recommandations et références professionnelles.

Une revue systématique française, conduite par des chercheurs de l'Université d'Orléans et de Paris Nanterre et publiée dans l'International Journal of Environmental Research and Public Health, a évalué l'efficacité de plusieurs modalités d'entraînement du plancher pelvien chez des femmes souffrant d'incontinence urinaire. La revue a confirmé que toutes les modalités, exercices seuls, biofeedback, électrostimulation et cônes vaginaux, produisaient des améliorations mesurables de la force du plancher pelvien et des résultats en matière de continence, les approches combinées donnant les meilleurs résultats.

Alouini, S., Memic, S., & Couillandre, A. (2022). Pelvic floor muscle training for urinary incontinence with or without biofeedback or electrostimulation in women: A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(5), 2789.

Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande un programme supervisé de rééducation du plancher pelvien d'au moins trois mois comme traitement de première intention pour l'incontinence urinaire d'effort et mixte, une recommandation réaffirmée dans ses recommandations de 2021 sur les dysfonctionnements du plancher pelvien. Le programme recommandé comprend au moins huit contractions réalisées trois fois par jour, avec une augmentation progressive de la durée de maintien à mesure que la force s'améliore.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2021). Pelvic floor dysfunction: prevention and non-surgical management. NICE guideline NG210.

 

Les boules de Kegel : les preuves cliniques

Les boules de Kegel lestées, aussi appelées cônes vaginaux, sont une modalité d'entraînement validée, reconnue par la HAS et évaluée dans plusieurs essais cliniques. Leur mécanisme est simple : insérées dans le vagin, elles obligent le plancher pelvien à se contracter et à maintenir cette contraction pour retenir le poids contre la gravité en position debout et pendant le mouvement. Le muscle travaille en continu pendant le port, développant force et endurance sans nécessiter de répétitions conscientes.

Un essai clinique randomisé publié dans Physiotherapy Research International a comparé l'entraînement par exercices du plancher pelvien et l'entraînement par boules vaginales lestées sur 37 femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort pendant quatre mois. Les deux groupes ont montré des réductions significatives des fuites urinaires et des augmentations de la force musculaire du plancher pelvien. La réduction des fuites urinaires était significativement plus importante dans le groupe boules vaginales, ce qui suggère que la résistance passive continue produit un stimulus d'entraînement différent et, à certains égards, plus efficace que les contractions volontaires seules.

Arvonen, T., Fianu-Johansson, A., & Tyni-Lenné, R. (2001). Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Physiotherapy Research International, 6(4), 185–194.

Une étude publiée dans l'European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology a comparé les exercices du plancher pelvien et la thérapie par cônes vaginaux chez des femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort avérée, et a conclu à une efficacité équivalente des deux interventions, avec 53 % du groupe exercices et 57 % du groupe cônes rapportant une amélioration significative. Les auteurs ont conclu que les cônes vaginaux représentent une alternative valable aux exercices conventionnels, notamment pour les femmes qui ont du mal à identifier et à isoler correctement les contractions du plancher pelvien sans accompagnement.

Cammu, H., & Van Nylen, M. (1998). Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 77(1), 89–93.

 

Comment s'entraîner correctement

 

Identifier les bons muscles

L'erreur la plus fréquente dans la rééducation du plancher pelvien est de solliciter les mauvais muscles, abdominaux, fessiers ou adducteurs, au lieu du plancher pelvien lui-même. Les recherches montrent régulièrement que jusqu'à une femme sur deux réalise les exercices de Kegel de façon incorrecte sans accompagnement préalable. La HAS et le NICE recommandent tous deux de commencer l'entraînement par une évaluation professionnelle pour confirmer la bonne identification musculaire.

La méthode d'identification la plus simple consiste à imaginer qu'on interrompt le jet d'urine en plein milieu : les muscles qui réaliseraient cette action sont les muscles du plancher pelvien. Cette technique ne doit être utilisée qu'à des fins d'identification : interrompre régulièrement la miction peut entraîner une vidange incomplète de la vessie et augmenter le risque d'infection.

 

Le protocole d'exercices

Les recommandations du NICE prévoient un minimum de huit contractions réalisées trois fois par jour comme programme de base. Chaque contraction doit être maintenue aussi longtemps que le muscle peut le soutenir, en progressant de deux à trois secondes vers dix secondes sur plusieurs semaines, avant un relâchement complet. La phase de relâchement est aussi importante que la contraction : un plancher pelvien incapable de se relâcher complètement est aussi dysfonctionnel qu'un plancher incapable de se contracter, et produit ses propres symptômes.

Pour l'entraînement par boules lestées, 30 minutes de port quotidien en position debout ou en mouvement constitue l'entraînement passif en résistance qui complète les exercices de contraction active. Les deux ne sont pas des alternatives mais des compléments : les exercices actifs développent la vitesse et la force de contraction ; la résistance passive des poids développe l'endurance. Le poids doit être augmenté progressivement à mesure que la boule la plus légère devient facile à retenir, selon le principe de surcharge progressive qui régit tout entraînement musculaire efficace.

 

Quand consulter un professionnel

La rééducation autonome du plancher pelvien est adaptée à la plupart des personnes. Une évaluation professionnelle est cependant recommandée dans les situations suivantes : incontinence urinaire ou fécale persistante, symptômes de prolapsus des organes pelviens, douleurs pendant ou après l'entraînement, difficultés à identifier les bons muscles, rééducation post-partum, ou symptômes qui ne s'améliorent pas après six à huit semaines d'entraînement régulier. En France, la rééducation périnéale est remboursée par l'Assurance maladie et peut être prescrite par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme.

 

La prévention, le vrai argument

Les recommandations cliniques se concentrent sur le traitement parce que c'est à ce stade que les patients consultent. Mais l'argument le plus fort en faveur de la rééducation du plancher pelvien est préventif. Le muscle s'affaiblit progressivement, sur des années, avant que les symptômes ne deviennent significatifs. Au moment où les fuites urinaires ou la diminution des sensations deviennent perceptibles, la perte musculaire est déjà bien réelle.

Entraîner le plancher pelvien avant que les dysfonctionnements n'apparaissent, pendant les années de fertilité, avant une grossesse, en parallèle d'une activité physique régulière, permet de maintenir une force de base qui protège contre l'ensemble des conséquences qui découlent de son affaiblissement. C'est le seul groupe musculaire dont la négligence systématique a des conséquences directes et simultanées sur la continence, le soutien des organes et la fonction sexuelle. C'est aussi l'un des seuls dont l'état peut être significativement amélioré à n'importe quel âge, y compris bien après la ménopause.